혈액투석을 하기 위해서는 동정맥루라고 하는 혈관이 필요하다. 보통 혈액투석은 1분당 280ml의 속도로 하게 된다. 속도가 빠르기 때문에 일반 혈관은 압력을 견디지 못하고 터지게 된다. 그래서 동맥과 정맥을 연결하여 동정맥루를 만들어 혈액투석 시에 사용한다. 혈액투석에서 중요한 동정맥루란 무엇인지, 적절한 수술시기는 어떻게 되는지, 혈관 성숙에 대하여 알아보자.
동정맥루란?
동정맥루(AVF)는 수술적으로 동맥과 정맥을 연결하여 높은 압력의 동맥혈이 정맥으로 유입되어 정맥을 확장시키고 혈관벽을 두껍게 만든다. 이러한 과정은 정맥의 동맥화 또는 정맥의 성숙으로 알려져 있으며, 효과적인 천자와 혈액투석을 위한 적정량의 혈류를 확보하는 데 필수적이다. 천자 구역은 혈관이 성숙되면서 자연적으로 피부 표면에서 확인할 수 있지만, 너무 깊어서 천자를 하기 어렵다면 수술(superficialization)을 통하여 쉽게 천자할 수 있게 만들어주어야 한다. 기능 좋은 AVF를 만드는 것은 간단하지 않다. 때때로 혈액투석 시작 전이라도 교정이 필요할 수 있다. 따라서 AVF는 가능한 한 빨리 만들어야 하는데 3-6개월 전에 만드는 것이 이상적이다. 그 이유는 불필요한 도관 삽입과 그로 인한 합병증을 줄이는데 있다.
수술시기
만성신장병 환자를 신장내과 또는 혈관외과 의사에게 더 일찍 의뢰하는 것이 강력하게 권고된다. 이러한 조치는 혈관을 보존하는데 도움이 되고, 적절한 시기에 혈관조성술을 시행하여 투석이 필요한 경우 성숙된 혈관을 이용하여 투석을 시작할 수 있다는 장점이 있다. 사구체여과율(GFR)에 따라 혈관 수술시점 권고사항은 다음과 같다. GFR<30ml/min인 경우 환자 및 보호자에게 신장이식, 신대체요법의 방법, 혈관통로에 관한 말기신장병의 관리에 대해 교육을 시작한다. GFR 11~20 ml/min인 경우 신대체요법을 위한 혈관통로 조성술 또는 복막투석 도관삽입술을 시행한다. 그리고 신장이식 대기자 검사를 시행한다. GFR ≤ 10ml/min인 경우 신장내과 의사의 평가에 따라 투석을 시작한다. 만성신장병 4단계의 환자 또는 사구체여과율의 빠른 감소를 보이는 환자는 신대체요법에 관한 평가를 위해서 신장내과 의사에게 의뢰해야 한다. 만약 이런 환자에게 혈액투석이 선호되는 신대체요법이라면 어떤 종류의 혈관통로를 선택할지 결정해야 한다. 혈관의 선택은 AVF를 조성하는 혈관에는 막힌 부위가 없어야 하고 동맥의 경우 최소 직경은 2mm 이상, 정맥의 경우 최소 직경은 2.5mm 이상은 되어야 한다. 천자할 수 있는 곧은 부분이 있어야 하며, 피부에서 혈관까지 거리가 1cm 이내여야 한다. 환자의 삶의 질을 유지하기 위해 주로 사용하는 팔이 아닌 팔에 혈관을 조성하는 것이 좋다.
혈관성숙
AVF는 성숙되어 안전하게 천자가 가능해야 한다. 그리고 투석을 시행하는 동안 처방된 혈류를 안정적으로 전달할 수 있어야 한다. 동맥의 높은 혈류 압력으로 인하여 정맥의 점진적인 직경 증가가 발생한다. 세포와 세포 외 성분의 재조성으로 정맥벽의 반응성 리모델링이 일어난다. 내피세포들은 반응성 리모델링에 중심적인 역할을 하므로 혈류방향으로 내피세포의 변형이 일어난다. 혈관이 성숙되는 시점은 개인차가 있다. AVF의 경우 성숙까지 최소 4주는 되어야 한다고 하지만 임상에서는 8-12주가 필요하다는 의견이 일반적이다. AVF를 사용하는 적절한 시점은 혈관의 성숙상태, 환자 개인의 정맥 발달 상태, 다른 혈관통로의 유무, 관련 의료진의 경험에 달려있다. 만약 혈관 조성 6주 후에도 혈관을 천자할 수 없는 상태라면 재평가를 위해 혈관외과에 의뢰해야 한다. 결찰할 수 있는 곁가지가 존재하거나 혈관조영술로 협착을 발견하여 교정함으로써 혈류량을 증가시킬 수 있는 가능성이 높기 때문이다. AVF의 28-53%는 성숙이 되지 않아 투석에 사용할 수 없다. 성숙 실패 원인에는 동맥의 약한 혈류, 작은 정맥, 협착에 의한 손목터널 증후군(Carpal tunnel syndrome), Venous return의 증가, Accessory veins의 존재, 문합부 주변의 협착, 수술 전후 감염 등이 있다. 혈관 성숙을 평가하는 가장 좋은 방법은 기계를 이용한 감시이다. 혈관통로 내 압력 측정, 초음파 희석법, 듀플렉스 도플러 초음파 등이 있다.