인공신장실 간호사는 정규근무를 한다. 그러나 종합병원의 인공신장실 간호사들은 당직 근무를 한다. 응급실, 병실, 중환자실의 응급투석이 필요한 환자들을 위해서다. 응급투석 적응증과 응급투석 시 사용하는 치료방법인 지속적 신대체요법, 과거에 사용했었던 혈액흡착에 대하여 알아보려고 한다.
응급투석 적응증
인공신장실 당직 간호사가 응급투석을 시행하는 가장 일반적인 임상증상은 다음과 같다. 첫째 요독증(Uremia)이다. BUN이나 크레아티닌의 수치와 관계없이 환자에게 요독증세가 나타나면 응급투석을 시작한다. 환자에게 요독증 증상이 없거나 경미하여도 BUN이 100mg/dL에 이르게 되면 바로 시작한다. 둘째 급성 폐부종(Pulmonary edema)은 생명을 위협하는 합병증이며 응급투석이 필요하다. 급성 폐부종은 급성신장손상의 직접적인 영향에 의한 수분 과다가 원인이며, 지나친 수분 공급, 급성 심근경색으로도 발생한다. 또한 폐부종은 낮은 심박출량에 의해서도 발생할 수 있으므로 가능하다면 이러한 수치를 신중히 측정해야 한다. 둘째 고칼륨혈증(hyperkalemia)은 칼륨을 배설하는 콩팥의 능력이 손상되고, 세포내액의 칼륨이 방출(산혈증이나 조직의 파괴로 인한)되어 나타난다. 혈장 칼륨의 신속한 제거를 위해 혈액투석을 시행하며, 투석은 칼륨을 낮추는데 효과적이다. 셋째 산혈증(Acidosis)이다. 대사성 산증은 수소 이온의 배출과 중탄산(bicarbonate)을 흡수하는 콩팥기능이 저하될 때 나타난다. 산혈증은 중탄산의 정맥 주입으로 일시적으로 치료된다. 혈액투석은 수분량 과다의 위험성을 증가시키는 염분의 축적 때문에 시행한다. 넷째 신경학적 변화(Neurologic change). 요독의 독성은 중추신경계 변화에 영향을 미친다. 두통, 수면장애, 졸림은 초기에 나타나며 정신착란, 경련, 혼수 등의 증상은 후기에 나타난다. 투석은 이러한 심각한 증상이 나타날 경우 시행하며 그 이전에 시행하는 것이 더 효과적이다. 다섯째 약물 과다와 중독(Drug overdoses and poisonings). 투석은 일부 약물 중독 치료에 사용된다. 일반적으로 약물은 콩팥으로 배설되나, 저분자량을 가진 수용성 약물은 셀룰로오스 투석막을 통해 빠르게 확산된다. 이러한 약물은 혈액투석으로 빠르게 제거된다.
지속적 신대체요법
지속적 신대체요법(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)은 급성신장손상 환자의 치료방법으로, 특히 여러 장기의 기능 부전 시 유용하다. 이러한 급성신장손상 환자는 혈액역동학적으로 불안정하고, 심부전이 있어 혈액투석을 잘 견디지 못한다. 섬관형 투석기나 평판형 투석기 형태의 다양한 혈액여과기가 사용될 수 있으며, 작은 혈액 보유량과 혈류 흐름에 대한 저항이 작은 것을 사용한다. 급성신장손상 환자의 생존율을 증가시키는데 지속적 신대체요법이 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있다. CRRT 적용 시에는 카테터 삽입이 필요하다. 빗장밑정맥, 손목정맥, 넙다리정맥이 일시적 통로로 사용된다. 이중내강 카테터를 사용하여 혈관에 접근한다. 부작용으로는 저혈압, 심장부정맥, 탈수, 전해질 불균형, 혈액손실, 감염, 공기색전증이 나타날 수 있다. 기술적 합병증에는 혈액누출, 막의 손상, 혈액여과기 응고, 동맥이나 정맥라인의 연결불량, 기계의 오작동, 줄의 꼬임, 경험이 부족한 의료진으로 인한 합병증 등이 있다.
혈액흡착
혈액흡착( Hemoperfusion )은 혈액이 직접적으로 카트리지로 접촉하여 흡착시키는 방법이다. 대부분은 70-300g의 polymer 막으로 코팅된 활성탄(activated charchoal)으로 미세 탄소입자가 색전을 감소시키고 혈소판과 세포 기본구조의 추가 형성을 감소시킨다. 혈액흡착은 기본적으로 약물 과다복용이나 위험한 독극물에 노출되었을 때 사용된다. 우리 병원은 보통 그라목손 노출 환자에게 시행하였으나 지금은 시행하지 않는 치료방법이다. 활성탄은 대부분의 100-20,000Da 크기의 화학물과 결합한다. 대부분의 약물은 크기가 500-2,000Da이다. 혈액흡착은 진정제, 테오필린(theophylline), 디곡신 및 제초제나 한약 등의 제거 시 혈액투석보다 효과적이다. 디페록사민 킬레이트 화합물과 관련해서, 활성탄은 과도한 알루미늄이나 철분성분을 신체조직으로부터 제거하는 데 사용된다. 혈액흡착의 유해작용으로는 일시적인 혈소판 감소가 흔하게 나타나는데, 이는 24시간 안에 교정된다. 일부 환자에서 백혈구 감소가 나타난다. 적혈구 파괴에 의한 혈액용혈은 흔하지 않다. 저혈압은 빈번히 발생하는데, 중독된 환자의 상태가 위독하기 때문이다. 과량의 항응고요법이 필요하며 이로 인해 출혈이 지속되기도 한다. 흡착 용량은 제한적이어서 증량 여부의 결정이 어렵다. 흡착의 역학적 원리는 복잡하다. 전반적인 흡착량은 수분의 이동과 미세관의 크기, 용질의 확산에 따른 내입자 이동률(intraparticle transfer)과 관련이 있다. 일부 용질청소율은 시간이 경과하고 흡착제가 채워지면서 감소한다. 일부 물질은 흡착제의 용적이 충분하게 남아 있는데도 청소율이 급격히 저하된다.