혈액투석을 받는 말기신부전 환자에서 AVF, AVG는 그들의 생명선이다. 성공적이지 못한 혈관통로는 입원율의 증가, 부적절한 투석 및 합병증으로 사망률이 높아질 수 있다. 다음에선 투석환자의 혈관에 관하여 서론하고 역사에 관하여 알아보고 혈관통로의 종류에는 무엇이 있는지 알아보자.
서론
혈액투석을 오랫동안 성공적으로 유지하기 위해서는 혈관통로를 문제없이 잘 관리하는 것이 중요하다. 혈액투석에는 요독물질을 제거하고 환자에게 다시 혈액을 돌려주기 위해 적절한 혈류를 얻을 수 있는 혈관통로가 반드시 필요하다. 혈관 통로는 정기적으로 사용하기 때문에 환자 위험을 최소화하면서 안정적이고 사용하기 쉬워야 한다. 실제로 장기적인 관점에서 혈액투석의 성공은 문제없이 잘 기능하는 혈관통로에 달려있다.
역사
혈액투석을 위한 혈관통로는 투석의 역사와 밀접한 관련이 있다. 혈관통로 개발을 위한 수많은 도전이 오늘날의 혈액투석 치료를 발전시켰다. 1924년 독일의 Georg Haas는 사람에서 처음으로 혈액투석을 시도하였다. 15분 치료 시간 동안, 그는 유리 바늘을 사용하여 요골동맥(radial artery)을 천자하였고 혈액을 다시 척측피정맥(cubital vein)으로 넣어주었다. 1943년 네덜란드의 Willem Kolff는 셀로판 막을 이용하여 필터 표면적을 더 넓게 만든 '회전 드럼 신장'을 개발했다. 첫 번째 환자는 12번 투석 치료를 받았는데, 혈관천자를 위해 동맥을 따라서 별도의 절개가 필요했기 때문에 천자부위가 부족하게 되었고 더 이상 치료를 지속하기 어려웠다. 1960년대에는 스웨덴의 Nils Alwall이 동맥과 정맥을 고무 튜브로 연결하는 아이디어와 유리 캐뉼라를 제안하였고, 후에 Quinton, Dillard 및 Scribner가 동맥과 정맥을 외부에서 teflon으로 연결하는 아이디어를 개발하였다. 첫 환자는 1960년 3월 처음으로 teflon AV shunt를 삽입한 후 10년 이상 생존했다. 두 개의 얇은 Teflon 캐뉼라의 끝이 요골동맥(radial artery)과 인접한 두 정맥에 삽입되었다. 투석하지 않을 때는 외부 말단을 teflon bypass tube로 연결한 후 유연한 실리콘 고무 튜브로 교체했다. 1961년에는 투석 캐뉼라를 삽입할 수 있는 외과 의사가 없을 경우, Seldinger 기술을 사용하여 카테터를 대퇴동맥(femoral artery)과 대퇴정맥(femoral vein)에 삽입하는 방법이 개발되었다. 1966년 Brescia, Cimino, Appel과 Hurwich가 손목의 요골동맥(radial artery)과 두 정맥 사이의 14개의 side-to-side 문합을 발표하면서 드디어 AVF가 탄생하였다. 1968년 Lars Rohl은 요골동맥(radial artery) 측에서 정맥 말단 문합을 연결한 환자 30명에 대한 결과를 발표했다. 그 후 1977년엔 gracz fistula가 제시되었고, Klaus Konner에 의해 수정되었다. 이것은 표면정맥과 심부정맥 시스템을 연결하는 천공정맥(perforating vein)을 이용한 근위 전완동정맥루(forearm fistula)로서 AVF의 혈류량을 제한하여 고령, 고혈압, 당뇨병으로 인한 말초 동맥 질환 환자에서 스틸 증후군(steal syndrome) 발생을 예방하는 효과가 있다. 1969년 George Thomas는 dacron patch를 총대퇴동맥(common femoral artery)과 정맥(vein)에 부착하고 실리콘 튜브와 연결하여 허벅지 앞쪽으로 이동시켰다. 1976년 LD Baker가 혈액투석 환자 72명에서 expanded Polytetrafluorethylene(PTFE) graft를 발표하면서 Thomas shunt를 대체하게 되었다. 1972년 이후 생물학적 물질로 만들어진 인조혈관(graft)들이 개발되었지만, 여전히 PTFE가 인조혈관으로 사용되고 있다.
종류
혈액투석을 위한 혈관통로는 3가지 종류가 있고, 각각 혈관 수명에 차이가 있다. Central Venous Catheter(CVC)는 삽입 후에 바로 사용할 수 있다. AVG는 삽입 후 2-3주 후부터 사용할 수 있다. 인조혈관 중에서 조기에 천자할 수 있는 AVG는 수술 후 다음 날부터 생태 평가 후 사용할 수 있다. AVF는 수술 후 6-12주 후에 사용이 가능하고, 4주 후부터는 상태 평가 후 사용할 수 있다. 혈관통로의 선택은 혈관 상태, 환자의 임상 상태, 그리고 투석 시작 시점에 따라 결정한다. 현재 가이드라인에서는 AVF를 CVC나 AVG보다 우선적으로 권고하고 있다. CVC나 AVG에 비하여, AVF는 보다 긴 개통률과 낮은 합병증, 보다 적은 혈전증 및 감염증, 적절한 투석효율, 보다 낮은 입원율, 낮은 의료비용의 장점들이 있다.
